العلاج بالمنظار للأورام تحت المخاطية في الجهاز الهضمي: 3 نقاط رئيسية ملخصة في مقال واحد

الأورام تحت المخاطية (SMT) في الجهاز الهضمي هي آفات مرتفعة تنشأ من الغشاء المخاطي العضلي، أو تحت المخاطي، أو العضلة المخصوصة، وقد تكون أيضًا آفات خارج التجويف. مع تطور التكنولوجيا الطبية، دخلت خيارات العلاج الجراحي التقليدية تدريجيًا عصر العلاج الأقل توغلًا، مثل...الجراحة التنظيرية والجراحة الروبوتية. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، يتضح أن "الجراحة" ليست مناسبة لجميع المرضى. في السنوات الأخيرة، حظيت أهمية العلاج التنظيري بالاهتمام تدريجيًا. وقد نُشرت أحدث نسخة من إجماع الخبراء الصينيين حول التشخيص والعلاج التنظيري لمرض SMT. ستتناول هذه المقالة بإيجاز المعرفة ذات الصلة.

1. سمة وباء SMTريستك

(1) معدل حدوث SMيكون مستوى هرمون التستوستيرون غير متساوٍ في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي، والمعدة هي الموقع الأكثر شيوعًا لحدوث SMT.

حدوث مختلفأجزاء الجهاز الهضمي غير متساوية، والجزء العلوي أكثر شيوعًا. يحدث ثلثا هذه الحالات في المعدة، يليها المريء، ثم الاثني عشر، ثم القولون.

(2)الفحص النسيجي المرضيتعتبر أنواع SMT معقدة، ولكن معظم SMT هي آفات حميدة، وقليل منها فقط خبيث.

لا يتضمن A.SMT أيالآفات غير الورمية مثل أنسجة البنكرياس غير الطبيعية والآفات الورمية.

ب. من بين الآفات الورميةالأورام الليفية في الجهاز الهضمي، والأورام الشحمية، وأورام البروسيلا، وأورام الخلايا الحبيبية، وأورام الخلايا الشحمية، وأورام الغدد الكبية هي أورام حميدة في الغالب، وأقل من 15% منها يمكن أن تظهر على شكل أورام نسيجية شريرة.

ج. سدى الجهاز الهضميالأورام الخبيثة (GIST) والأورام الصماء العصبية (NET) في SMT هي أورام ذات إمكانات خبيثة معينة، ولكن هذا يعتمد على حجمها وموقعها ونوعها.

د. موقع SMT مرتبطللتصنيف المرضي: أ. الأورام الليفية العضلية هي نوع مرضي شائع من الأورام الليفية العضلية في المريء، حيث تمثل ما بين 60% و80% من الأورام الليفية العضلية في المريء، وهي أكثر عرضة للإصابة في الأجزاء الوسطى والسفلى من المريء؛ ب. الأنواع المرضية للأورام الليفية العضلية في المعدة معقدة نسبيًا، حيث تشمل الأورام الليفية العضلية المعوية، والأورام الليفية العضليةيُعدّ البنكرياس الدهني والبنكرياس المنتبذ الأكثر شيوعًا. في حالات أورام الجهاز الهضمي السفلي (SMT) المعدية، يُوجد الورم المعدي المعوي (GIST) بشكل أكثر شيوعًا في قاع المعدة وجسمها، بينما يقع الورم العضلي الأملس عادةً في القلب والجزء العلوي من الجسم، ويُعدّ البنكرياس المنتبذ والبنكرياس المنتبذ الأكثر شيوعًا. تُعدّ الأورام الشحمية أكثر شيوعًا في تجويف المعدة؛ ج. تُعدّ الأورام الشحمية والأكياس أكثر شيوعًا في الأجزاء الهابطة والبصلية من الاثني عشر؛ د. في حالات أورام الجهاز الهضمي السفلي (SMT) المعدية، تكون الأورام الشحمية هي السائدة في القولون، بينما تكون الأورام الشبكية الشبكية هي السائدة في المستقيم.

(3) استخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي لتصنيف الأورام وعلاجها وتقييمها. بالنسبة لأورام SMT المشتبه في كونها خبيثة محتملة أو التي تحتوي على أورام كبيرة (طويلة)إذا كان قطر الورم > 2 سم، يوصى بإجراء التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

تُعد طرق التصوير الأخرى، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، ذات أهمية كبيرة لتشخيص مرض SMT. إذ يمكنها عرض موقع الورم، ونمط نموه، وحجم الآفة، وشكلها، ووجود أو غياب الفصيصات، والكثافة، والتجانس، ودرجة التعزيز، ومحيط الحدود، وما إلى ذلك، ويمكنها تحديد ما إذا كانت هناك أي فصوص أو فصائل سميكة.تمدد جدار الجهاز الهضمي. والأهم من ذلك، يُمكن لهذه الفحوصات التصويرية الكشف عن غزو الأنسجة المجاورة للآفة، وعن وجود نقائل في الصفاق المحيط والعقد اللمفاوية والأعضاء الأخرى. وهي الطريقة الرئيسية للتقييم السريري للأورام وعلاجها وتقييم مسارها.

(4) لا يتم أخذ عينات الأنسجةيوصى به لأورام SMT الحميدة التي يمكن تشخيصها بالتنظير التقليدي مع التنظير بالموجات فوق الصوتية، مثل الأورام الشحمية والأكياس والبنكرياس خارج الرحم.

بالنسبة للآفات المشتبه في كونها خبيثة أو عندما لا يتمكن التنظير التقليدي مع التنظير بالموجات فوق الصوتية من تقييم الآفات الحميدة أو الخبيثة، يمكن استخدام شفط/خزعة الإبرة الدقيقة الموجهة بالتنظير بالموجات فوق الصوتية (الفحص بالموجات فوق الصوتية الدقيقة الموجهة بالتنظير بالموجات فوق الصوتية)شفط/خزعة من الشعيرات (EUS-FNA/FNB)، وخزعة شق الغشاء المخاطي (خزعة بمساعدة شق الغشاء المخاطي، MIAB)، إلخ. تُجرى خزعة لتقييم الحالة المرضية قبل الجراحة. ونظرًا لقيود EUS-FNA وتأثيرها على الاستئصال بالمنظار، يمكن علاج الوحدات ذات تقنية العلاج بالمنظار المتطورة، من قِبل أطباء ذوي خبرة، للمرضى المؤهلين للجراحة بالمنظار، وذلك لضمان إمكانية استئصال الورم بالكامل. يُجري أخصائي التنظير الداخلي الاستئصال بالمنظار مباشرةً دون الحصول على تشخيص مرضي قبل الجراحة.

أي طريقة للحصول على عينات مرضية قبل الجراحة هي طريقة جراحية غازية وسوف تؤدي إلى إتلاف الغشاء المخاطي أو الالتصاق بالأنسجة تحت المخاطية، مما يزيد من صعوبة الجراحة وربما يزيد من مخاطر النزيف والثقب.نسبة انتشار الورم. لذلك، ليس من الضروري إجراء خزعة قبل الجراحة. لا يتطلب الأمر أخذ عينات من الأنسجة، خاصةً في حالات أورام الخلايا الجذعية التي يمكن تشخيصها بالتنظير الداخلي التقليدي مع التنظير بالموجات فوق الصوتية، مثل الأورام الشحمية والأكياس والبنكرياس خارج الرحم.

2. العلاج بالمنظار SMTnt

(1)مبادئ العلاج

الآفات التي لا تحتوي على نقائل في العقد الليمفاوية أو التي يكون خطر انتشارها منخفضًا جدًا، يمكن استئصالها بالكامل باستخدام تقنيات التنظير الداخلي، وتكون احتمالية بقائها وتكرارها منخفضة، وهي مناسبة للاستئصال بالمنظار إذا لزم العلاج. الإزالة الكاملة للورم تقلل من احتمالية بقائه وتكراره.ينبغي اتباع مبدأ العلاج الخالي من الورم أثناء الاستئصال بالمنظار، ويجب ضمان سلامة كبسولة الورم أثناء الاستئصال.

(2)المؤشرات

أورام ذات إمكانات خبيثة يشتبه في كونها خبيثة من خلال الفحص قبل الجراحة أو يتم تأكيدها من خلال خزعة علم الأمراض، وخاصة تلك التي يشتبه في أنها من أمراض الجهاز الهضمي.يمكن استئصال الورم بالمنظار مع تقييم ما قبل الجراحة لطول الورم ≤2 سم وانخفاض خطر تكرار الورم ونقائله، مع إمكانية الاستئصال الكامل؛ بالنسبة للأورام ذات القطر الطويل بالنسبة للأورام المعوية المعدية المشتبه بها منخفضة الخطورة >2 سم، إذا تم استبعاد العقدة الليمفاوية أو النقائل البعيدة من التقييم قبل الجراحة، على أساس ضمان إمكانية استئصال الورم بالكامل، يمكن إجراء الجراحة بالمنظار بواسطة أطباء المناظير ذوي الخبرة في وحدة ذات تكنولوجيا علاج بالمنظار ناضجة. الاستئصال.

ii. SMT أعراض (مثل النزيف أو الانسداد).

ثالثًا: المرضى الذين يُشتبه في أن أورامهم حميدة من خلال الفحص قبل الجراحة أو تم تأكيدها من خلال علم الأمراض، ولكن لا يمكن متابعتهم بانتظام أو الذين تكبر أورامهم خلال فترة قصيرة من الزمن أثناء فترة المتابعة والذين لديهم رغبة قوية فيهـ- للعلاج بالمنظار.

(3) موانع الاستعمال

أ. تحديد الآفات التي أعاني منهاتذوق إلى الغدد الليمفاوية أو مواقع بعيدة.

ii. لبعض SMT مع الليمف الصافيnodeأو النقائل البعيدة، يلزم أخذ خزعة كبيرة للحصول على التشخيص المرضي، والذي يمكن اعتباره موانع نسبية.

ثالثًا. بعد إجراء فحص ما قبل الجراحة المفصلوبعد التقييم تبين أن الحالة العامة سيئة ولا يمكن إجراء الجراحة بالمنظار.

عادةً لا تُسبب الآفات الحميدة، مثل الورم الشحمي والبنكرياس المنتبذ، أعراضًا مثل الألم والنزيف والانسداد. عندمايظهر مرض MT على شكل تآكل أو قرحة أو يتزايد بسرعة في فترة قصيرة من الزمن، مما يزيد من احتمالية أن يكون آفة خبيثة.

(4)اختيار طريقة الاستئصالd

استئصال الفخ بالمنظار: لـإذا كانت SMT سطحية نسبيًا، وتبرز في التجويف كما تم تحديدها من خلال فحوصات EUS و CT قبل الجراحة، ويمكن استئصالها بالكامل في وقت واحد باستخدام فخ، فيمكن استخدام استئصال الفخ بالمنظار.

وقد أكدت الدراسات المحلية والأجنبية أنها آمنة وفعالة في زراعة الأسنان السطحية <2 سم، مع خطر نزيف يتراوح بين 4% إلى 13% وثقبخطر يتراوح بين 2% إلى 70%.

الحفر تحت المخاطي بالمنظار، ESE: بالنسبة لـ SMTs ذات القطر الطويل ≥ 2 سم أو إذا أكدت فحوصات التصوير قبل الجراحة مثل EUS و CT ذلكعندما يبرز الورم داخل التجويف، يكون من الممكن استخدام تقنية ESE لاستئصال الأكمام بالمنظار لـ SMTs الحرجة.

تتبع ESE العادات الفنية لـتشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD) واستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار، ويُستخدم عادةً شق دائري "بفتحة علوية" حول الورم لإزالة الغشاء المخاطي الذي يغطي زرعة SMT وكشف الورم بالكامل. وذلك لتحقيق هدف الحفاظ على سلامة الورم، وتحسين جذرية الجراحة، وتقليل المضاعفات أثناء العملية. في الأورام التي يقل حجمها عن 1.5 سم، يمكن تحقيق معدل استئصال كامل بنسبة 100%.

استئصال نفق تحت المخاطية بالمنظارأيون، STER: بالنسبة لـ SMT التي تنشأ من العضلات المخصوصة في المريء، والهيلوم، والانحناء الأصغر لجسم المعدة، والجزء المعدي من المعدة والمستقيم، والتي من السهل إنشاء الأنفاق فيها، والقطر العرضي ≤ 3.5 سم، يمكن أن يكون STER هو أسلوب العلاج المفضل.

STER هي تقنية جديدة تم تطويرها بناءً على استئصال العضلة العاصرة للمريء بالمنظار عن طريق الفم (POEM) وهي امتداد لتقنية ESDيصل معدل استئصال كتلة STER لعلاج SMT إلى 84.9٪ إلى 97.59٪.

استئصال كامل السُمك بالمنظارأيون، EFTR: يُستخدم في عمليات زرع الخلايا الجذعية (SMT) حيث يصعب إنشاء نفق أو حيث يبلغ أقصى قطر عرضي للورم ≥ 3.5 سم، وهو غير مناسب لعملية STER. إذا برز الورم تحت الغشاء الأرجواني أو نما خارج جزء من التجويف، ووُجد أنه ملتصق بشدة بالطبقة المصلية أثناء الجراحة ولا يمكن فصله، فيمكن استخدامه. يُجري EFTR العلاج بالمنظار.

الخياطة الصحيحة للثقبيُعدّ تحديد موقع الورم بعد عملية EFTR مفتاح نجاحها. ولتقييم خطر عودة الورم بدقة وتقليل خطر انتشاره، لا يُنصح بقطع عينة الورم المستأصلة وإزالتها أثناء عملية EFTR. إذا كان من الضروري إزالة الورم على شكل قطع، فيجب إصلاح الثقب أولًا لتقليل خطر انتشار الورم. تشمل بعض طرق الخياطة: خياطة المشبك المعدني، وخياطة مشبك الشفط، وخياطة رقعة الثرب، وخياطة "حقيبة المحفظة" باستخدام حبل نايلون مع مشبك معدني، ونظام إغلاق المشبك المعدني (فوق مشبك المنظار، OTSC)، وخياطة OverStitch، وغيرها من التقنيات الحديثة لإصلاح إصابات الجهاز الهضمي ومعالجة النزيف، إلخ.

(5) المضاعفات بعد الجراحة

النزيف أثناء العملية الجراحية: النزيف الذي يسبب انخفاض الهيموجلوبين لدى المريض بما يزيد عن 20 جم/لتر.
لمنع النزيف الشديد أثناء العملية الجراحية،يجب حقن كمية كافية من السائل تحت المخاطي أثناء العملية لكشف الأوعية الدموية الأكبر وتسهيل عملية التخثير الكهربائي لوقف النزيف. يمكن علاج النزيف أثناء العملية الجراحية باستخدام سكاكين شق جراحية مختلفة، أو ملقط وقف النزيف، أو مشابك معدنية، بالإضافة إلى وقف النزيف الوقائي للأوعية الدموية المكشوفة التي تُكتشف أثناء عملية التشريح.

نزيف ما بعد الجراحة: يظهر نزيف ما بعد الجراحة على شكل قيء دموي، أو تغوط أسود، أو دم في البراز. في الحالات الشديدة، قد تحدث صدمة نزفية. تحدث غالبًا خلال أسبوع واحد بعد الجراحة، ولكنها قد تحدث أيضًا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع.

غالبًا ما يرتبط النزيف بعد الجراحة بـعوامل مثل ضعف التحكم بضغط الدم بعد الجراحة وتآكل الأوعية الدموية المتبقية بفعل حمض المعدة. إضافةً إلى ذلك، يرتبط النزيف بعد الجراحة أيضًا بموقع المرض، وهو أكثر شيوعًا في تجويف المعدة والمستقيم السفلي.

الثقب المتأخر: يتجلى عادة على شكل انتفاخ في البطن، وتفاقم آلام البطن، وعلامات التهاب الصفاق، والحمى، ويظهر الفحص التصويري تراكم الغازات أو زيادة تراكم الغازات مقارنة بالسابق.

يرتبط غالبًا بعوامل مثل سوء خياطة الجروح، والتخثر الكهربائي المفرط، والاستيقاظ مبكرًا جدًا للتحرك، وتناول الطعام في وقت مبكر جدًا، وضعف التحكم في سكر الدم، وتآكل الجروح بسبب حمض المعدة. أ. إذا كان الجرح كبيرًا أو عميقًا أو كان الجرح ملتهبًا،التغييرات الشبيهة بالتغييرات المؤكدة، يجب إطالة وقت الراحة في الفراش ووقت الصيام بشكل مناسب ويجب إجراء تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي بعد الجراحة (يجب أن يخضع المرضى بعد جراحة الجهاز الهضمي السفلي لتصريف القناة الشرجية)؛ ب. يجب على مرضى السكري التحكم بدقة في نسبة السكر في الدم؛ يجب إعطاء أولئك الذين يعانون من ثقوب صغيرة والتهابات صدرية وبطنية خفيفة علاجات مثل الصيام ومضادات العدوى وقمع الحمض؛ ج. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من الانصباب، يمكن إجراء تصريف الصدر المغلق وثقب البطن يجب وضع الأنابيب للحفاظ على التصريف السلس؛ د. إذا لم يكن من الممكن تحديد مكان العدوى بعد العلاج المحافظ أو كانت مصحوبة بعدوى صدرية بطنية شديدة، فيجب إجراء تنظير البطن الجراحي في أسرع وقت ممكن، ويجب إجراء إصلاح الثقب وتصريف البطن.

المضاعفات المرتبطة بالغاز: بما في ذلك تحت الجلدانتفاخ الرئة، استرواح المنصف، استرواح الصدر واسترواح الصفاق.

انتفاخ الرئة تحت الجلد أثناء الجراحة (يظهر على شكل انتفاخ رئوي على الوجه والرقبة وجدار الصدر وكيس الصفن) وانتفاخ الرئة المنصفي (sيمكن العثور على انتفاخ اللسان أثناء تنظير المعدة) وعادةً لا يتطلب علاجًا خاصًا، وعادةً ما يختفي انتفاخ الرئة من تلقاء نفسه.

يحدث استرواح الصدر الشديدأثناء الجراحة [يتجاوز ضغط مجرى الهواء 20 ملم زئبق أثناء الجراحة

(1 مم زئبق = 0.133 كيلو باسكال)، SpO2 <90%، تم تأكيده من خلال الأشعة السينية على الصدر في حالات الطوارئ، يمكن في كثير من الأحيان الاستمرار في الجراحة بعد سحب الصدر المغلقالعمر.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من استرواح الصفاق الواضح أثناء العملية، استخدم إبرة استرواح الصفاق لثقب نقطة ماكفارلاندفي الجزء السفلي الأيمن من البطن لإخراج الهواء، وترك إبرة الوخز في مكانها حتى نهاية العملية، ثم إزالتها بعد التأكد من عدم خروج أي غاز واضح.

الناسور الهضمي: هو السائل الهضمي الناتج عن الجراحة بالمنظار والذي يتدفق إلى الصدر أو تجويف البطن من خلال تسرب.
ناسور المنصف المريئي والناسور المريئي الصدري شائعان. عند حدوث ناسور، يُجرى تصريف صدري مغلق للحفاظ علىفي تصريف سلس وتوفير دعم غذائي كافٍ. عند الحاجة، يمكن استخدام مشابك معدنية وأدوات إغلاق مختلفة، أو إعادة تدوير الغطاء الكامل. تُستخدم الدعامات وطرق أخرى لسدالناسور. الحالات الشديدة تتطلب تدخلاً جراحيًا سريعًا.

3.الإدارة بعد الجراحة (و(متابعة)

(1) الآفات الحميدة:علم الأمراضويشير إلى أن الآفات الحميدة مثل الورم الشحمي والورم العضلي الأملس لا تتطلب متابعة منتظمة إلزامية.

(2) SMT بدون خبيثةإمكانات النمل:على سبيل المثال، في حالات أورام الغدد الصماء الشبكية الشرجية (2 سم)، وأورام الجهاز الهضمي المعدية متوسطة وعالية الخطورة، ينبغي إجراء تقييم شامل للمرحلة، والنظر بجدية في العلاجات الإضافية (الجراحة، والعلاج الكيميائي والإشعاعي، والعلاج الموجه). يجب أن تستند صياغة الخطة إلى استشارة متعددة التخصصات وعلى أساس فردي.

(3) SMT منخفض الخباثة المحتملة:على سبيل المثال، يجب تقييم أورام الجهاز الهضمي المعوية منخفضة الخطورة عن طريق التنظير الداخلي أو التصوير كل 6 إلى 12 شهرًا بعد العلاج، ثم يتم علاجها وفقًا للتعليمات السريرية.

(4) SMT ذات القدرة الخبيثة المتوسطة والعالية:إذا أكدت نتائج فحص ما بعد الجراحة وجود ورم شبكي معدي من النوع الثالث، وورم شبكي في القولون والمستقيم بطول يزيد عن 2 سم، وورم شبكي معدي معوي متوسط ​​وعالي الخطورة، فيجب إجراء تقييم شامل للمرحلة، والنظر بجدية في علاجات إضافية (الجراحة، والعلاج الكيميائي والإشعاعي، والعلاج الموجه). يجب أن تستند صياغة الخطة إلى:[عنّا 0118.docx]استشارات متعددة التخصصات وعلى أساس فردي.