العلاج بالمنظار للأورام تحت المخاطية في الجهاز الهضمي: 3 نقاط رئيسية ملخصة في مقال واحد

الأورام تحت المخاطية (SMT) في الجهاز الهضمي هي آفات مرتفعة تنشأ من الغشاء المخاطي العضلي، أو تحت المخاطية، أو العضلية المخصوصة، وقد تكون أيضًا آفات خارج اللمعة.مع تطور التكنولوجيا الطبية، دخلت خيارات العلاج الجراحي التقليدي تدريجيًا عصر العلاج الأقل بضعاً، مثل lالجراحة التنظيرية والجراحة الروبوتية.ومع ذلك، في الممارسة السريرية، يمكن العثور على أن "الجراحة" ليست مناسبة لجميع المرضى.في السنوات الأخيرة، حظيت قيمة العلاج بالمنظار بالاهتمام تدريجيًا.تم إصدار أحدث نسخة من إجماع الخبراء الصينيين بشأن التشخيص والعلاج بالمنظار لمرض SMT.هذه المقالة سوف تتعلم لفترة وجيزة المعرفة ذات الصلة.

1.SMT طابع الوباءristics

(1) حدوث SMT غير متساوٍ في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي، والمعدة هي الموقع الأكثر شيوعًا لـ SMT.

حدوث variouأجزاء الجهاز الهضمي غير متساوية، مع كون الجهاز الهضمي العلوي أكثر شيوعًا.منها 2/3 تحدث في المعدة، يليها المريء والاثني عشر والقولون.

(2) التشريح المرضيأنواع SMT معقدة، ولكن معظم SMT هي آفات حميدة، والقليل منها فقط خبيثة.

A.SMT يتضمن لاالآفات الورمية مثل أنسجة البنكرياس خارج الرحم والآفات الورمية.

ب- بين الآفة الورميةs، والأورام العضلية الملساء المعوية، والأورام الشحمية، والأورام البروسيلا الغدية، وأورام الخلايا الحبيبية، والأورام الشحمية، والأورام الكبيبية هي في الغالب حميدة، وأقل من 15٪ يمكن أن تظهر على شكل أنسجة تعلم الشر.

ج- سدى الجهاز الهضميالأورام (GIST) وأورام الغدد الصم العصبية (NET) في SMT هي أورام ذات إمكانات خبيثة معينة، ولكن هذا يعتمد على حجمها وموقعها ونوعها.

D. يرتبط موقع SMTللتصنيف المرضي: أ.الأورام العضلية الملساء هي نوع مرضي شائع من SMT في المريء، وهو ما يمثل 60٪ إلى 80٪ من SMTs المريء، ومن المرجح أن تحدث في الأجزاء الوسطى والسفلى من المريء.ب.الأنواع المرضية من SMT في المعدة معقدة نسبيًا، مع GIST، leiomyoأما والبنكرياس خارج الرحم فهو الأكثر شيوعًا.من بين SMT المعدي، يوجد GIST بشكل شائع في قاع المعدة وجسمها، وعادة ما يوجد الورم العضلي الأملس في القلب والجزء العلوي من الجسم، والبنكرياس خارج الرحم والبنكرياس خارج الرحم أكثر شيوعًا.الأورام الشحمية أكثر شيوعًا في غار المعدة.ج.الأورام الشحمية والخراجات أكثر شيوعًا في الأجزاء السفلية والمنتفخة من الاثني عشر.د.في SMT من الجهاز الهضمي السفلي، الأورام الشحمية هي السائدة في القولون، في حين أن NETs هي السائدة في المستقيم.

(3) استخدام التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي لتصنيف الأورام وعلاجها وتقييمها.بالنسبة للـ SMTs التي يشتبه في أنها خبيثة أو لديها أورام كبيرة (طويلةالقطر > 2 سم)، ويوصى باستخدام التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي.

تعتبر طرق التصوير الأخرى، بما في ذلك التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي، ذات أهمية كبيرة أيضًا لتشخيص مرض SMT.يمكنهم عرض موقع حدوث الورم، ونمط النمو، وحجم الآفة، وشكلها، ووجود أو عدم وجود الفصوص، والكثافة، والتجانس، ودرجة التحسين، وكفاف الحدود، وما إلى ذلك، ويمكنهم العثور على ما إذا كان ودرجة السُمكثقب جدار الجهاز الهضمي. والأهم من ذلك، أن فحوصات التصوير هذه يمكن أن تكتشف ما إذا كان هناك غزو للهياكل المجاورة للآفة وما إذا كان هناك ورم خبيث في الصفاق المحيط والغدد الليمفاوية والأعضاء الأخرى.وهي الطريقة الرئيسية للتصنيف السريري والعلاج وتقييم تشخيص الأورام.

(4) لا يتم إعادة أخذ عينات الأنسجةيُنصح باستخدامه في حالات SMT الحميدة التي يمكن تشخيصها عن طريق التنظير الداخلي التقليدي جنبًا إلى جنب مع التصوير التنظيري بالموجات فوق الصوتية (EUS)، مثل الأورام الشحمية والخراجات والبنكرياس خارج الرحم.

بالنسبة للآفات المشتبه في كونها خبيثة أو عندما لا يتمكن التنظير الداخلي التقليدي المقترن باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (EUS) من تقييم الآفات الحميدة أو الخبيثة، يمكن استخدام الشفط/الخزعة بإبرة دقيقة موجهة بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية (التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار الدقيق)طموح/خزعة إيدل، EUS-FNA/FNB)، خزعة شق الغشاء المخاطي (خزعة بمساعدة الغشاء المخاطي، MIAB)، إلخ. إجراء أخذ عينات خزعة للتقييم المرضي قبل الجراحة.في ضوء القيود المفروضة على EUS-FNA والتأثير اللاحق على الاستئصال بالمنظار، بالنسبة لأولئك المؤهلين لإجراء الجراحة بالمنظار، على أساس ضمان إمكانية استئصال الورم بالكامل، يمكن علاج الوحدات ذات تكنولوجيا العلاج بالمنظار الناضجة من قبل ذوي الخبرة يقوم أخصائي التنظير بإجراء الاستئصال بالمنظار مباشرة دون الحصول على تشخيص مرضي قبل الجراحة.

أي طريقة للحصول على العينات المرضية قبل الجراحة تعتبر غازية وسوف تلحق الضرر بالغشاء المخاطي أو تسبب التصاق الأنسجة تحت المخاطية، مما يزيد من صعوبة الجراحة وربما يزيد من مخاطر النزيف، والأداء.التموينية، وانتشار الورم.ولذلك، فإن الخزعة قبل الجراحة ليست ضرورية بالضرورة.ضروري، خاصة بالنسبة للـ SMTs التي يمكن تشخيصها عن طريق التنظير الداخلي التقليدي مع التصوير التنظيري بالموجات فوق الصوتية (EUS)، مثل الأورام الشحمية والخراجات والبنكرياس خارج الرحم، فلا يلزم أخذ عينات من الأنسجة.

2.SMT العلاج بالمنظارnt

(1) مبادئ العلاج

الآفات التي لا تحتوي على ورم خبيث في العقدة الليمفاوية أو لديها خطر منخفض جدًا لورم خبيث في العقدة الليمفاوية، يمكن استئصالها بالكامل باستخدام تقنيات التنظير الداخلي، ولها خطر منخفض للبقايا والتكرار، وهي مناسبة للاستئصال بالمنظار إذا كان العلاج ضروريًا.الإزالة الكاملة للورم تقلل من الورم المتبقي وخطر تكراره.الوينبغي اتباع مبدأ العلاج الخالي من الورم أثناء الاستئصال بالمنظار، وينبغي ضمان سلامة كبسولة الورم أثناء الاستئصال.

(2) المؤشرات

ط. الأورام ذات احتمالية خبيثة المشتبه فيها عن طريق الفحص قبل الجراحة أو المؤكدة عن طريق الخزعة المرضية، وخاصة تلك المشتبه في إصابتها بالجهاز الهضمييمكن استئصال ST مع تقييم ما قبل الجراحة لطول الورم أقل من أو يساوي 2 سم مع انخفاض خطر تكرار حدوث ورم خبيث، ومع إمكانية الاستئصال الكامل، بالتنظير الداخلي؛بالنسبة للأورام ذات القطر الطويل، بالنسبة للأورام المعوية المعوية المعوية المعوية (GIST) منخفضة المخاطر المشتبه بها > 2 سم، إذا تم استبعاد العقدة الليمفاوية أو ورم خبيث بعيد من التقييم قبل الجراحة، على أساس ضمان إمكانية استئصال الورم بالكامل، يمكن إجراء الجراحة بالمنظار من قبل أخصائيي المناظير ذوي الخبرة في وحدة مزودة بتكنولوجيا العلاج بالمنظار الناضجة.استئصال.

ثانيا.أعراض (مثل النزيف والانسداد) SMT.

3. المرضى الذين يشتبه في أن أورامهم حميدة عن طريق الفحص قبل الجراحة أو التي تم تأكيدها عن طريق علم الأمراض، ولكن لا يمكن متابعتهم بانتظام أو الذين تتضخم أورامهم خلال فترة زمنية قصيرة خلال فترة المتابعة والذين لديهم رغبة قويةه للعلاج بالمنظار.

(3) موانع

أنا.التعرف على الآفات التي أصابتنيتذوق إلى الغدد الليمفاوية أو المواقع البعيدة.

ثانيا.بالنسبة لبعض SMT مع الليمفاوية واضحةnodeأو ورم خبيث بعيد، مطلوب خزعة كبيرة للحصول على علم الأمراض، والذي يمكن اعتباره موانع نسبية.

ثالثا.بعد العملية الجراحية التفصيليةوبعد التقييم تبين أن الحالة العامة سيئة وأن الجراحة بالمنظار غير ممكنة.

الآفات الحميدة مثل الورم الشحمي والبنكرياس خارج الرحم بشكل عام لا تسبب أعراضًا مثل الألم والنزيف والانسداد.عندما ستظهر MT على شكل تآكل أو قرحة أو زيادة سريعة في فترة زمنية قصيرة، مما يزيد من احتمال كونها آفة خبيثة.

(4) اختيار طريقة الاستئصالd

استئصال كمين بالمنظار: لSMT الذي يكون سطحيًا نسبيًا، يبرز في التجويف وفقًا لما تحدده فحوصات EUS و CT قبل الجراحة، ويمكن استئصاله بالكامل في وقت واحد باستخدام كمين، ويمكن استخدام استئصال كمين بالمنظار.

وقد أكدت الدراسات المحلية والأجنبية أنه آمن وفعال في SMT السطحي <2 سم، مع خطر النزيف بنسبة 4٪ إلى 13٪ والانثقاب.خطر من 2% إلى 70%

الحفر تحت المخاطية بالمنظار، ESE : بالنسبة للجراحات الصغيرة والمتوسطة التي يبلغ قطرها الطويل ≥2 سم أو إذا أكدت فحوصات التصوير قبل الجراحة مثل EUS وCTعندما يبرز الورم في التجويف، يكون إجراء ESE ممكنًا لاستئصال الأكمام بالمنظار من SMTs الحرجة.

تتبع ESE العادات التقنية لـتشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD) واستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار، ويستخدم بشكل روتيني شقًا دائريًا "قلبيًا" حول الورم لإزالة الغشاء المخاطي الذي يغطي SMT وكشف الورم بالكامل.لتحقيق غرض الحفاظ على سلامة الورم وتحسين جذرية الجراحة وتقليل المضاعفات أثناء العملية.بالنسبة للأورام التي يقل حجمها عن أو يساوي 1.5 سم، يمكن تحقيق معدل استئصال كامل بنسبة 100%.

قطع الأنفاق تحت المخاطية بالمنظارأيون، STER : بالنسبة لـ SMT الناشئة من العضلة المخصوصة في المريء، والنقير، والانحناء الأقل لجسم المعدة، وغار المعدة والمستقيم، والتي يسهل إنشاء الأنفاق فيها، ويكون القطر العرضي ≥ 3.5 سم، يمكن أن يكون STER هو المفضل طريقة العلاج.

STER هي تقنية جديدة تم تطويرها استنادًا إلى بضع العضلة العاصرة للمريء بالمنظار عن طريق الفم (POEM) وهي امتداد لتقنية ESDحكم الاجرام.يصل معدل الاستئصال الشامل لـ STER لعلاج SMT إلى 84.9% إلى 97.59%.

قطع كامل السماكة بالمنظارion,EFTR : يمكن استخدامه في SMT حيث يصعب إنشاء نفق أو حيث يكون الحد الأقصى للقطر العرضي للورم ≥3.5 سم وهو غير مناسب لـ STER.إذا كان الورم يبرز تحت الغشاء الأرجواني أو ينمو خارج جزء من التجويف، وتبين أن الورم ملتصق بإحكام بالطبقة المصلية أثناء الجراحة ولا يمكن فصله، فيمكن استخدامه.يقوم EFTR بإجراء العلاج بالمنظار.

الخياطة الصحيحة للثقبالموقع بعد EFTR هو مفتاح نجاح EFTR.من أجل إجراء تقييم دقيق لخطر تكرار الورم وتقليل خطر انتشار الورم، لا ينصح بقطع وإزالة عينة الورم المقطوعة خلال EFTR.إذا كان من الضروري إزالة الورم إلى أجزاء، فيجب إصلاح الثقب أولاً لتقليل خطر انتشار الورم وانتشاره.تتضمن بعض طرق الخياطة ما يلي: خياطة المشبك المعدني، وخياطة مشبك الشفط، وتقنية خياطة الرقعة الثربية، وطريقة "خياطة حقيبة المحفظة" من حبل النايلون مع مشبك معدني، ونظام إغلاق المشبك المعدني المشط (فوق مشبك المنظار، OTSC) وخياطة الغرز الزائدة وغيرها تقنيات جديدة لإصلاح إصابات الجهاز الهضمي والتعامل مع النزيف، وما إلى ذلك.

(5) مضاعفات ما بعد الجراحة

النزيف أثناء العملية: النزيف الذي يؤدي إلى انخفاض الهيموجلوبين لدى المريض بأكثر من 20 جم / لتر.
لمنع حدوث نزيف حاد أثناء العملية الجراحية،يجب إجراء الحقن الكافي تحت المخاطية أثناء العملية لكشف الأوعية الدموية الكبيرة وتسهيل التخثير الكهربي لوقف النزيف.يمكن علاج النزيف أثناء العملية باستخدام سكاكين الشق المختلفة، أو ملقط مرقئ أو مشابك معدنية، بالإضافة إلى الإرقاء الوقائي للأوعية الدموية المكشوفة التي تم العثور عليها أثناء عملية التشريح.

نزيف ما بعد الجراحة: يظهر نزيف ما بعد الجراحة على شكل قيء دم أو ميلينا أو دم في البراز.وفي الحالات الشديدة قد تحدث صدمة نزفية.يحدث هذا في الغالب خلال أسبوع واحد بعد الجراحة، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا بعد 2 إلى 4 أسابيع من الجراحة.

غالبًا ما يرتبط نزيف ما بعد الجراحة بـعوامل مثل ضعف التحكم في ضغط الدم بعد العملية الجراحية وتآكل الأوعية الدموية المتبقية بسبب حمض المعدة.بالإضافة إلى ذلك، يرتبط نزيف ما بعد الجراحة أيضًا بموقع المرض، وهو أكثر شيوعًا في غار المعدة والمستقيم السفلي.

الانثقاب المتأخر: عادة ما يظهر على شكل انتفاخ في البطن، وتفاقم آلام البطن، وعلامات التهاب الصفاق، والحمى، ويظهر الفحص التصويري تراكم الغازات أو زيادة تراكم الغازات مقارنة بالسابق.

ويرتبط في الغالب بعوامل مثل سوء خياطة الجروح، والتخثير الكهربائي المفرط، والاستيقاظ مبكرًا جدًا للتحرك، وتناول الطعام بشكل مفرط، وضعف التحكم في نسبة السكر في الدم، وتآكل الجروح بسبب حمض المعدة.أ.إذا كان الجرح كبيرا أو عميقا أو كان الجرح به FISSتغييرات شبه مؤكدة، يجب تمديد وقت الراحة في الفراش ووقت الصيام بشكل مناسب ويجب إجراء تخفيف الضغط الهضمي بعد الجراحة (يجب أن يكون لدى المرضى بعد جراحة الجهاز الهضمي السفلي تصريف للقناة الشرجية)؛ب.يجب على مرضى السكري التحكم بشكل صارم في نسبة السكر في الدم؛أما أولئك الذين يعانون من ثقوب صغيرة والتهابات صدرية وبطنية خفيفة، فيجب إعطاؤهم علاجات مثل الصيام، ومكافحة العدوى، وتثبيط الأحماض؛ج.بالنسبة لأولئك الذين يعانون من انصباب، يمكن إجراء تصريف الصدر المغلق وثقب البطن. يجب وضع الأنابيب للحفاظ على الصرف السلس؛د.إذا لم يكن من الممكن تحديد موضع العدوى بعد العلاج المحافظ أو إذا كانت مصحوبة بعدوى صدرية حادة في البطن، فيجب إجراء تنظير البطن الجراحي في أقرب وقت ممكن، ويجب إجراء إصلاح الانثقاب وتصريف البطن.

المضاعفات المرتبطة بالغاز: بما في ذلك الجلد تحت الجلدانتفاخ الرئة الجديد، استرواح المنصف، استرواح الصدر واسترواح الصفاق.

انتفاخ الرئة تحت الجلد أثناء العملية الجراحية (يظهر على شكل انتفاخ الرئة على الوجه والرقبة وجدار الصدر وكيس الصفن) وانتفاخ الرئة المنصفي (sيمكن العثور على انتفاخ لسان المزمار أثناء تنظير المعدة) ولا يتطلب عادةً علاجًا خاصًا، وعادةً ما يختفي انتفاخ الرئة من تلقاء نفسه.

يحدث استرواح الصدر الشديد دالجراحة البولية [يتجاوز ضغط مجرى الهواء 20 ملم زئبق أثناء الجراحة

(1 مم زئبق = 0.133 كيلو باسكال)، SpO2 <90٪، تم تأكيده بواسطة الأشعة السينية للصدر بجانب السرير في حالات الطوارئ]، غالبًا ما يمكن مواصلة الجراحة بعد إجراء جراحات الصدر المغلقةفى عمر.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من استرواح الصفاق الواضح أثناء العملية، استخدم إبرة استرواح الصفاق لثقب نقطة ماكفارلاندفي أسفل البطن الأيمن لتفريغ الهواء، وتترك إبرة الثقب في مكانها حتى نهاية العملية، ثم يتم إخراجها بعد التأكد من عدم خروج أي غاز واضح.

الناسور الهضمي: يتدفق السائل الهضمي الناتج عن الجراحة بالمنظار إلى الصدر أو تجويف البطن من خلال تسرب.
الناسور المنصفي المريئي والناسور المريئي الصدري شائعان.بمجرد حدوث الناسور، قم بإجراء تصريف الصدر المغلق للمحافظة عليهفي الصرف السلس وتوفير الدعم الغذائي الكافي.إذا لزم الأمر، يمكن استخدام المشابك المعدنية وأجهزة الإغلاق المختلفة، أو يمكن إعادة تدوير الغطاء بالكامل.يتم استخدام الدعامات وطرق أخرى لمنعناسور.الحالات الشديدة تتطلب التدخل الجراحي الفوري.

3. إدارة ما بعد الجراحة (ومتابعة)

(1) الآفات الحميدة:علم الأمراض قتشير إلى أن الآفات الحميدة مثل الورم الشحمي والورم العضلي الأملس لا تتطلب متابعة منتظمة إلزامية.

(2) SMT بدون ضررإمكانات النمل:على سبيل المثال، يجب إجراء التدريج الكامل لـ NETs المستقيمية 2 سم، وGIST المتوسطة والعالية الخطورة، وينبغي النظر بقوة في علاجات إضافية (الجراحة، العلاج الكيميائي، العلاج المستهدف).يعامل).وينبغي أن تستند صياغة الخطة إلى مشاورات متعددة التخصصات وعلى أساس فردي.

(3) SMT ذات احتمالية خبيثة منخفضة:على سبيل المثال، يجب تقييم GIST منخفض الخطورة بواسطة التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير كل 6 إلى 12 شهرًا بعد العلاج، ثم يتم علاجه وفقًا للتعليمات السريرية.

(4) SMT ذو احتمالية خبيثة متوسطة وعالية:إذا أكدت أمراض ما بعد الجراحة وجود شبكة معدية من النوع 3، وشبكة القولون والمستقيم بطول أكبر من 2 سم، وGIST متوسطة وعالية الخطورة، فيجب إجراء التدريج الكامل والنظر بقوة في علاجات إضافية (الجراحة والعلاج الكيميائي والعلاج المستهدف).يعامل).يجب أن تعتمد صياغة الخطة على[من نحن 0118.docx]استشارة متعددة التخصصات وعلى أساس فردي.