العلاج بالمنظار للأورام تحت المخاطية للهيكهة الهضمية: 3 نقاط رئيسية ملخصت في مقال واحد

الأورام تحت المخاطية (SMT) من الجهاز الهضمي هي آفات مرتفعة تنشأ من الغشاء المخاطي العضلي ، أو تحت المخاطية ، أو بروبريا العضلات ، وقد تكون أيضًا آفات خارجية. مع تطور التكنولوجيا الطبية ، دخلت خيارات العلاج الجراحية التقليدية تدريجياً عصر العلاج الغازي الحد الأدنى ، مثل L.الجراحة بالمنظار والجراحة الآلية. ومع ذلك ، في الممارسة السريرية ، يمكن العثور على أن "الجراحة" ليست مناسبة لجميع المرضى. في السنوات الأخيرة ، حصلت قيمة العلاج بالمنظار تدريجياً على الاهتمام. تم إصدار أحدث إصدار من إجماع الخبراء الصيني حول التشخيص بالمنظار وعلاج SMT. سوف تتعلم هذه المقالة بإيجاز المعرفة ذات الصلة.

1. SMT الوباء تشاراكتrics

(1) حدوث SMT غير متساوية في أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي ، والمعدة هي الموقع الأكثر شيوعًا لـ SMT.

حدوث variouأجزاء S من الجهاز الهضمي غير متساوية ، مع أن الجهاز الهضمي العلوي أكثر شيوعًا. من بين هؤلاء ، تحدث 2/3 في المعدة ، تليها المريء ، الاثني عشر ، والقولون.

(2) الهستوباثولوجياأنواع L من SMT معقدة ، ولكن معظم SMT هي آفات حميدة ، وفقط عدد قليل منها خبيثة.

A.SMT يشمل لاآفات n-neoplastic مثل الأنسجة البنكرياس خارج الرحم وآفات الأورام.

ب. آفة الأورامS ، الأورام العضلية المعوية ، الأورام الشحمية ، الأورام البروسيلا ، الأورام ، أورام خلايا الحبيبية ، الأورام الشرورية ، وأورام الجلوموس حميدة في الغالب ، وأقل من 15 ٪ يمكن أن تظهر عندما تتعلم الأنسجة الشر.

سدى C.Gastroutestinalالأورام L (GIST) وأورام الغدد الصم العصبية (NET) في SMT هي أورام ذات إمكانات خبيثة معينة ، ولكن هذا يعتمد على حجمه وموقعه ونوعه.

D. موقع SMT مرتبطإلى التصنيف المرضي: أ. الأورام العضلية هي نوع مرضي شائع من SMT في المريء ، وهو ما يمثل 60 ٪ إلى 80 ٪ من SMTs المريء ، ومن المرجح أن تحدث في الأجزاء الوسطى والسفلية من المريء ؛ الأنواع المرضية من SMT المعدة معقدة نسبيا ، مع gist ، leiomyoما والبنكرياس خارج الرحم هو الأكثر شيوعا. من بين SMT المعدي ، يوجد غامت بشكل شائع في قاع المعدة وجسم المعدة ، وعادة ما يكون ورم الأملس في القلب والجزء العلوي من الجسم ، والبنكرياس خارج الرحم والبنكرياس خارج الرحم هو الأكثر شيوعا. الأورام الشحمية أكثر شيوعًا في الشفرة المعدية. ج. الأورام الشحمية والخراجات أكثر شيوعًا في الأجزاء الهبوطية والمنتفخة من الاثني عشر ؛ د. في SMT من الجهاز الهضمي السفلي ، تكون الأورام الشحمية هي السائدة في القولون ، في حين أن الشباك سائدة في المستقيم.

(3) استخدام التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي للتصوير المقطعي وعلاج وتقييم الأورام. بالنسبة لـ SMTs المشتبه في كونها خبيثة أو لها أورام كبيرة (طويلةالقطر> 2 سم) ، والأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي.

أساليب التصوير الأخرى ، بما في ذلك التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي ، هي أيضا ذات أهمية كبيرة لتشخيص SMT. يمكنهم عرض موقع حدوث الورم مباشرة ، ونمط النمو ، وحجم الآفة ، أو الشكل ، أو وجوده ، أو عدم وجود فص ، والكثافة ، والتجانس ، ودرجة التعزيز ، وحدود الحدود ، وما إلى ذلك ، ويمكن أن تجد ما إذاening من جدار الجهاز الهضمي. من المهم ، أن فحوصات التصوير هذه يمكن أن تكتشف ما إذا كان هناك غزو للهياكل المجاورة للآفة وما إذا كان هناك ورم خبيث في البريتون المحيط والغدد الليمفاوية والأعضاء الأخرى. هم الطريقة الرئيسية للدرجات السريرية والعلاج وتقييم التشخيص للأورام.

(4) أخذ عينات الأنسجة ليس ريكوMmended لـ SMTs الحميدة التي يمكن تشخيصها بواسطة التنظير التقليدي مع EUS ، مثل الأورام الشحمية ، والخراجات ، والبنكرياس خارج الرحم.

بالنسبة للآفات المشتبه في كونها خبيثة أو عندما لا يمكن للمنظار التقليدي مع EUS تقييم الآفات الحميدة أو الخبيثة ، يمكن استخدام طموح/الخزعة الدقيقة الموجهة إلى EUS (تخفيف الموجات فوق الصوتية بالمنظار.طموح Eedle/الخزعة ، EUS-FNA/FNB) ، خزعة شق المخاطية (خزعة بمساعدة المخاطية ، MIAB) ، إلخ. في ضوء القيود المفروضة على EUS-FNA والتأثير اللاحق على الاستئصال بالمنظار ، بالنسبة لأولئك المؤهلين للجراحة بالمنظار ، على أساس التأكد يقوم أخصائي التنظير بالاستئصال بالمنظار مباشرة دون الحصول على تشخيص مرضي قبل الجراحة.

أي طريقة للحصول على العينات المرضية قبل الجراحة غازية وستلحق الضرر بالغشاء المخاطي أو التسبب في الالتصاق بالأنسجة تحت المخاطية ، مما يزيد من صعوبة الجراحة وربما زيادة مخاطر النزيف ، بيفوالحصة ، ونشر الورم. لذلك ، الخزعة قبل الجراحة ليست ضرورية بالضرورة. ضروري ، خاصة بالنسبة لـ SMTs التي يمكن تشخيصها بواسطة التنظير التقليدي مع EUS ، مثل الأورام الشحمية ، والخراجات ، والبنكرياس خارج الرحم ، لا يلزم أخذ عينات من الأنسجة.

2.SMT العلاج بالمنظارnt

(1) مبادئ العلاج

يمكن استئصال الآفات التي لا تحتوي على ورم خبيث عقدة ليمفاوية أو مخاطر منخفضة للغاية من ورم خبيث العقدة الليمفاوية ، بالكامل باستخدام تقنيات بالمنظار ، ولها مخاطر منخفضة من المتبقية وتكرارها مناسبة لاستئصال المنظار إذا كان العلاج ضروريًا. إزالة الكامل للورم يقلل من الورم المتبقي وخطر التكرار. اليجب اتباع مبدأ العلاج الخالي من الورم أثناء الاستئصال بالمنظار ، ويجب ضمان سلامة كبسولة الورم أثناء الاستئصال.

(2) مؤشرات

ايمات مع إمكانات خبيثة يشتبه في الفحص قبل الجراحة أو تأكيدها من قبل أمراض الخزعة ، وخاصة تلك المشتبه في GIST مع تقييم ما قبل الجراحة لطول الورم من 2 سم ومخاطر منخفضة من التكرار والورم الخبيث ، ومع إمكانية الاستئصال الكامل ، يمكن استئصالها بالمنظار ؛ بالنسبة للأورام ذات القطر الطويل للتشتبه في GIST منخفضة المخاطر> 2 سم ، إذا تم استبعاد العقدة الليمفاوية أو ورم خبيث بعيد من التقييم قبل الجراحة ، على أساس التأكد وحدة مع تكنولوجيا العلاج بالمنظار الناضجة. استئصال.

الثاني. أعراض (على سبيل المثال ، النزيف ، الانسداد) SMT.

ثالثًا. المشتبهون في أن أورامهم تكون حميدة عن طريق الفحص قبل الجراحة أو تأكيدها من قبل علم الأمراض ، ولكن لا يمكن متابعتها بانتظام أو الذين تتكبير أورامهم خلال فترة زمنية قصيرة خلال فترة المتابعة والذين لديهم رغبة قويةهـ للعلاج بالمنظار.

(3) موانع

أنا. حدد الآفات التي جعلتنيتذوق العقد اللمفاوية أو المواقع البعيدة.

الثاني. لبعض SMT مع اللمفاوية الصافيةnodeأو ورم خبيث بعيد ، مطلوب الخزعة السائبة للحصول على علم الأمراض ، والتي يمكن اعتبارها موانع نسبية.

ثالثا. بعد تفصيل قبل الجراحةالتقييم ، يقرر أن الحالة العامة سيئة وأن الجراحة بالمنظار غير ممكنة.

لا تسبب الآفات الحميدة مثل الورم الشحمي والبنكرياس خارج الرحم بشكل عام أعراض مثل الألم والنزيف والانسداد. عندما sيتجلى MT مع التآكل أو القرحة أو زيادة سريعة في فترة زمنية قصيرة ، فإن إمكانية أن تكون آفة خبيثة.

(4) اختيار الاستئصال الميثوd

استئصال الفخ بالمنظار:SMT التي هي سطحية نسبيا ، تبرز في التجويف كما تحددها اختبارات EUS و CT قبل الجراحة ، ويمكن استئصالها بالكامل في وقت واحد مع كمين ، يمكن استخدام استئصال الفخ بالمنظار.

أكدت الدراسات المنزلية والأجنبية أنها آمنة وفعالة في SMT سطحية <2cm ، مع خطر نزيف يتراوح بين 4 ٪ إلى 13 ٪ وفرقخطر 2 ٪ إلى 70 ٪.

التنقيب تحت المخاطية بالمنظار ، ESE: بالنسبة لـ SMTs بقطر طويل ≥2 سم أو إذا فحوصات التصوير قبل الجراحة مثل EUS و CT تأكيد الفي الورم يبرز في التجويف ، ese ممكن لاستئصال الأكمام بالمنظار من SMTs الحرجة.

يتبع ese العادات الفنية لـتشريح المخاطية بالمنظار (ESD) واستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار ، ويستخدم بشكل روتيني شقًا دائريًا "مقلبًا" حول الورم لإزالة الغشاء المخاطي الذي يغطي SMT ويفضح الورم بالكامل. لتحقيق الغرض من الحفاظ على سلامة الورم ، وتحسين تطرف الجراحة ، والحد من المضاعفات أثناء العملية. بالنسبة للأورام ≤1.5 سم ، يمكن تحقيق معدل استئصال كامل قدره 100 ٪.

استئناف التنظير المخاطية تحت المخاطيةأيون ، ster: بالنسبة لـ SMT الناشئة عن بروبريا العضلات في المريء ، hilum ، انحناء أقل من جسم المعدة ، antrum المعدة والمستقيم ، والتي من السهل إنشاء أنفاق ، والقطر المستعرض هو ≤ 3.5 سم ، يمكن أن يكون الجنيه الاسترليلي طريقة العلاج.

STER هي تقنية جديدة تم تطويرها على أساس بضع العضلة العاصرة المريء بالمنظار (قصيدة) وهي امتداد لتكنولوجيا ESDالنيولوجيا. يصل معدل استئصال الكتلة EN من الجنيه الاسترليني لعلاج SMT إلى 84.9 ٪ إلى 97.59 ٪.

التنظير الكامل سماكة الاستئنافأيون ، EFTR: يمكن استخدامه لـ SMT حيث يصعب إنشاء نفق أو حيث يبلغ الحد الأقصى للقطر المستعرض للورم ≥3.5 سم وليس مناسبًا لـ Estr. إذا كان الورم يبرز تحت الغشاء الأرجواني أو ينمو خارج جزء من التجويف ، ويتبين أن الورم ملتصق بإحكام لطبقة السيروسا أثناء الجراحة ولا يمكن فصله. EFTR يؤدي العلاج بالمنظار.

خياطة السليم من الثقبالموقع بعد EFTR هو مفتاح نجاح EFTR. من أجل تقييم دقيق لخطر تكرار الورم وتقليل خطر نشر الورم ، لا ينصح بقطع عينة الورم المستقيمة أثناء EFTR. إذا كان من الضروري إزالة الورم في القطع ، فيجب إصلاح الثقب أولاً لتقليل خطر زرع الورم والانتشار. تشمل بعض أساليب الخياطة: خياطة مقطع معدني ، خياطة الشفط ، تقنية خياطة التصحيح ، "خياطة حقيبة المحفظة" من حبل النايلون مع مقطع معدني ، نظام إغلاق مقطع المعادن (فوق مقطع النطاق ، OTSC) Overstitch Suture وغيرها تقنيات جديدة لإصلاح إصابات الجهاز الهضمي والتعامل مع النزيف ، إلخ.

(5) مضاعفات ما بعد الجراحة

النزيف أثناء العملية: النزيف الذي يسبب انخفاض الهيموغلوبين للمريض بأكثر من 20 جم/لتر.
لمنع النزيف الهائل أثناء العملية ،يجب إجراء حقن تحت المخاطية كافية أثناء العملية لفضح الأوعية الدموية الأكبر وتسهيل التخثر الكهربائي لوقف النزيف. يمكن علاج النزيف أثناء العملية بسكاكين شق مختلفة ، ملقط مرقئ أو مقاطع معدنية ، والرقابة الوقائية للأوعية الدموية المكشوفة التي وجدت أثناء عملية التشريح.

نزيف ما بعد الجراحة: يتجلى نزيف ما بعد الجراحة كقيء في الدم أو ميلينا أو الدم في البراز. في الحالات الشديدة ، قد تحدث الصدمة النزفية. يحدث في الغالب في غضون أسبوع واحد بعد الجراحة ، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا بعد 2 إلى 4 أسابيع من الجراحة.

غالبًا ما يرتبط نزيف ما بعد الجراحةعوامل مثل السيطرة على ضغط الدم بعد العملية الجراحية وتآكل الأوعية الدموية المتبقية بواسطة حمض المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط نزيف ما بعد الجراحة أيضًا بموقع المرض ، وهو أكثر شيوعًا في الغرض من المعدة والمستقيم المنخفض.

تأخر الثقب: عادة ما يتجلى في انتفاخ البطن ، وتفاقم آلام البطن ، وعلامات التهاب الصفاق ، والحمى ، وفحص التصوير ، يظهر تراكم الغاز أو زيادة تراكم الغاز مقارنة مع من قبل.

يرتبط في الغالب بعوامل مثل خياطة الجروح السيئة ، والتخثر الكهربائي المفرط ، والاستيقاظ المبكر للغاية للتنقل ، وتناول إيرل أيضًا ، وسوء السيطرة على السكر في الدم ، وتآكل الجروح بواسطة حمض المعدة. أ. إذا كان الجرح كبيرًا أو عميقًا أو مصابًا بالجروحالتغييرات الشبيهة بالغة ، يجب أن يتم تمديد وقت راحة السرير ووقت الصوم بشكل مناسب ويجب إجراء تخفيف الضغط المعوي بعد الجراحة (يجب أن يكون للمرضى بعد جراحة الجهاز الهضمي السفلي تصريف القناة الشرجية) ؛ ب. يجب أن يتحكم مرضى مرض السكري بدقة في السكر في الدم ؛ يجب إعطاء أولئك الذين يعانون من ثقوب صغيرة والتهابات صدرية وبطن معتدل مثل الصيام ، ومكافحة العدوى ، وقمع الحمض ؛ ج. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من الانصباب ، يمكن وضع تصريف الصدر المغلقة وثقب البطن أنابيب يجب وضعها للحفاظ على تصريف سلس ؛ د. إذا كان لا يمكن ترجمة العدوى بعد العلاج المحافظ أو تم الجمع بينه مع عدوى صدرية شديدة ، فيجب إجراء تنظير البطن الجراحي في أقرب وقت ممكن ، ويجب إجراء إصلاح الثقوب وصرف البطن.

المضاعفات المتعلقة بالغاز: بما في ذلك subcutaانتفاخ الرئة ، الرئة ، الرئوي الرئوي والطوي الرئوي.

انتفاخ الرئة تحت الجلد داخل الجراحة (يظهر على أنه انتفاخ الرئة على الوجه والرقبة وجدار الصدر والسكن) وعلم الرئوي المنصفي (S.يمكن العثور على بيلنج من epiglottis أثناء تنظير المعدة) عادة لا يتطلب علاجًا خاصًا ، وسوف يحل انتفاخ الرئة عمومًا من تلقاء نفسه.

يحدث استرواح الصدر الشديد دجراحة الاتهام [ضغط مجرى الهواء يتجاوز 20 مم زئبق أثناء الجراحة

(1mmhg = 0.133kpa) ، Spo2 <90 ٪ ، أكدها الأشعة السينية بجانب السرير الطارئ] ، يمكن أن تستمر الجراحة بعد DRA على الصدر المغلقةinage.

للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الواضحة أثناء العملية ، استخدم إبرة الرئوية لثقب McFarland Pointفي الجزء السفلي الأيمن من البطن لإقالة الهواء ، وترك إبرة الثقب في مكانها حتى نهاية العملية ، ثم إزالتها بعد التأكيد على عدم تفريغ أي غاز واضح.

ناسور الجهاز الهضمي: السائل الهضمي الناجم عن الجراحة بالمنظار يتدفق إلى الصدر أو تجويف البطن من خلال تسرب.
النبضات المنصف المريء والمرضى المريء شائع. بمجرد حدوث الناسور ، قم بإجراء تصريف صدر مغلق للحفظفي التصريف السلس وتوفير دعم غذائي كاف. إذا لزم الأمر ، يمكن استخدام المقاطع المعدنية وأجهزة الإغلاق المختلفة ، أو يمكن إعادة تغطية التغطية الكاملة. يتم استخدام الدعامات والطرق الأخرى لحظرناسور. الحالات الشديدة تتطلب تدخلًا جراحيًا سريعًا.

3. إدارة العملية (صollow-up)

(1) الآفات الحميدة:علم الأمراض قuggest أن الآفات الحميدة مثل الورم الشحمي وورم الخلفيات لا تتطلب متابعة منتظمة إلزامية.

(2) SMT بدون خبيثةإمكانات النمل:على سبيل المثال ، شباك المستقيم 2 سم ، والجوهر المتوسط ​​والعالي الخطورة ، يجب إجراء التدريج الكامل وعلاجات إضافية (الجراحة ، العلاج الكيميائي ، العلاج المستهدف) يجب النظر فيها بقوة. يعامل). يجب أن تستند صياغة الخطة إلى استشارة متعددة التخصصات وعلى أساس فردي.

(3) SMT المحتملة الخبيثة المنخفضة:على سبيل المثال ، يجب تقييم GIST منخفض المخاطر بواسطة EUS أو التصوير كل 6 إلى 12 شهرًا بعد العلاج ، ثم يعامل وفقًا للتعليمات السريرية.

(4) SMT مع إمكانات خبيثة متوسطة وعالية:إذا أكدت أمراض ما بعد الجراحة شبكة المعدة من النوع 3 ، فيجب أن يتم تنفيذ شبكة القولون والمستقيم بطول> 2 سم ، والجوهر المتوسط ​​والعالي الخطورة ، وينبغي النظر في التدريج الكامل (الجراحة ، والعلاج الكيميائي ، والعلاج المستهدف). يعامل). يجب أن تستند صياغة الخطة إلى[About Un 0118.docx] استشارة متعددة التخصصات وعلى أساس فردي.