ملحقات تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالمنظار - سلة استخراج الحصى
سلة استخراج الحصى أداة شائعة الاستخدام في إجراءات تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالمنظار (ERCP). بالنسبة لمعظم الأطباء الجدد في هذا الإجراء، قد يقتصر مفهوم سلة الحصى على كونها "أداة لالتقاط الحصى"، وهو مفهوم غير كافٍ للتعامل مع تعقيدات هذا الإجراء. سأقدم اليوم ملخصًا ودراسةً شاملةً للمعلومات المتعلقة بسلة استخراج الحصى المستخدمة في تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالمنظار، استنادًا إلى المعلومات التي اطلعت عليها.
التصنيف العام
تنقسم سلة استخراج الحصى إلى ثلاث فئات: سلة موجهة بسلك توجيه، وسلة غير موجهة بسلك توجيه، وسلة استخراج حصى متكاملة. ومن بينها، تُعدّ سلال الاستخراج والتفتيت المتكاملة هي سلال الاستخراج والتفتيت العادية التي تُمثلها شركة مايكرو-تك، وسلال الاستخراج والتفتيت سريعة التغيير (RX) التي تُمثلها شركة بوسطن ساينتيفيك. ونظرًا لارتفاع سعر سلال الاستخراج والتفتيت المتكاملة وسلال التغيير السريع مقارنةً بالسلال العادية، فقد تُقلل بعض الوحدات والأطباء من استخدامها لأسباب تتعلق بالتكلفة. ومع ذلك، وبغض النظر عن تكلفة التخلي عنها، فإن معظم الأطباء يُفضلون استخدام السلة (مع سلك التوجيه) لتفتيت الحصى، لا سيما حصى القناة الصفراوية الأكبر حجمًا.
بحسب شكل السلة، يمكن تقسيمها إلى "سداسية" و"معينية" و"حلزونية"، وتحديداً المعينية، و"دورميا"، والحلزونية، وتُعدّ سلال "دورميا" الأكثر شيوعاً. لكل نوع من هذه السلال مزايا وعيوب، لذا يجب اختيارها بعناية وفقاً للظروف الفعلية وعادات الاستخدام الشخصية.
بفضل تصميمها المرن، حيث تتميز سلة دورميا بشكلها الماسي وطرفها الأمامي العريض والطرف الخلفي الضيق، يسهل على السلة استخراج الأحجار. وإذا تعذر إخراج الحجر العالق لكبر حجمه، يمكن تحرير السلة بسلاسة لتجنب أي حوادث محرجة.
سلة "ألماس" عادية
تُستخدم السلال السداسية المعينية التقليدية بشكل نادر نسبيًا، أو حصريًا في سلال كسارات الحجارة. نظرًا لكبر مساحة السلة المعينية، يسهل على الحجارة الصغيرة الخروج منها. تتميز السلة الحلزونية بسهولة تركيبها وصعوبة فكها. يتطلب استخدام السلة الحلزونية فهمًا دقيقًا لنوع الحجر وطريقة التشغيل المُخططة لتجنب انحشار الحجارة قدر الإمكان.
سلة حلزونية
تُستخدم سلة التبديل السريع المدمجة مع نظام التكسير أثناء استخراج الحصى الكبيرة، مما يُقلل وقت العملية ويُحسّن نسبة نجاح التكسير. إضافةً إلى ذلك، إذا لزم استخدام السلة للتصوير، يُمكن غسلها مسبقًا بمادة التباين وتفريغها قبل دخولها القناة الصفراوية.
ثانياً، عملية الإنتاج
يتكون الهيكل الرئيسي لسلة الحجر من قلب السلة، وغلاف خارجي، ومقبض. يتكون قلب السلة من سلك السلة (سبيكة من التيتانيوم والنيكل) وسلك السحب (فولاذ طبي مقاوم للصدأ 304). سلك السلة عبارة عن هيكل مضفر من سبيكة معدنية، يشبه هيكل الفخ المضفر، مما يساعد على تثبيت الهدف، ومنع الانزلاق، والحفاظ على شد عالٍ، كما أنه ليس من السهل قطعه. أما سلك السحب فهو سلك طبي خاص يتميز بقوة شد ومتانة عاليتين، لذا لن أتطرق إلى تفاصيله هنا.
النقطة الأساسية التي يجب مناقشتها هي بنية اللحام بين سلك السحب وسلك السلة، وبين سلك السلة والرأس المعدني للسلة. وتكتسب نقطة اللحام بين سلك السحب وسلك السلة أهمية خاصة. وبناءً على هذا التصميم، تكون متطلبات عملية اللحام عالية جدًا. فقد لا تفشل السلة ذات الجودة الرديئة في سحق الحصوة فحسب، بل قد تتسبب أيضًا في كسر نقطة اللحام بين سلك السحب وسلك السلة الشبكي أثناء عملية سحق الحصوة بعد إزالتها، مما يؤدي إلى بقاء السلة والحصوة في القناة الصفراوية، وصعوبة إزالتها لاحقًا (ويمكن عادةً استخراجها بسلة ثانية)، وقد يتطلب الأمر إجراء جراحة.
قد يؤدي ضعف عملية لحام السلك والرأس المعدني في العديد من السلال العادية إلى كسرها بسهولة. إلا أن سلال شركة بوسطن ساينتيفيك قد بذلت جهودًا أكبر في هذا الصدد، وصممت آلية حماية أمان. بمعنى آخر، إذا لم تتمكن السلال من تفتيت الحصى حتى مع استخدام ضغط عالٍ، فإن آلية تثبيت الحصى تحمي الرأس المعدني في مقدمة السلة، مما يضمن سلامة سلك السلة وسلك السحب، وبالتالي يمنع بقاء السلال والحصى في القناة الصفراوية.
لن أتطرق إلى تفاصيل الغلاف الخارجي والأنبوب والمقبض. إضافةً إلى ذلك، تختلف كسارات الحجارة باختلاف الشركات المصنعة، وسأتعرف على المزيد لاحقًا.
كيفية الاستخدام
إزالة الحصى العالقة أمرٌ أكثر تعقيدًا. قد يعود ذلك إلى استهانة الطبيب بحالة المريض وملحقاته، أو قد يكون سمةً من سمات حصى القناة الصفراوية نفسها. على أي حال، ينبغي أولًا معرفة كيفية تجنب انحشار الحصى، ثم معرفة كيفية التصرف في حال حدوثه.
لتجنب انحشار السلة، يُنصح باستخدام بالون أسطواني لتوسيع فتحة الحلمة قبل استخراج الحصى. تشمل الطرق الأخرى لإزالة السلة المنحشرة: استخدام سلة ثانية (سلة إلى سلة) والاستئصال الجراحي، كما أشارت دراسة حديثة إلى إمكانية حرق نصف الأسلاك (سلكين أو ثلاثة) باستخدام تقنية التخثير بالبلازما الأرجونية (APC) لكسرها وتحرير السلة المنحشرة.
رابعاً، معاملة الحبس في سلة حجرية
يشمل استخدام السلة بشكل أساسي: اختيار السلة ومحتوياتها لاستخراج الحصى. أما بالنسبة لاختيار السلة، فيعتمد ذلك بشكل رئيسي على شكلها وقطرها، وما إذا كان سيتم استخدام تفتيت الحصى الطارئ أم لا (عادةً ما يكون مركز التنظير مجهزًا بشكل روتيني).
في الوقت الحالي، يُستخدم سلة "الماس" بشكل روتيني، وهي سلة دورميا. في دليل تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالمنظار (ERCP)، يُذكر هذا النوع من السلال بوضوح في قسم استخراج حصى القناة الصفراوية الشائعة. تتميز هذه السلة بنسبة نجاح عالية في استخراج الحصى وسهولة إزالتها، وهي الخيار الأول في معظم عمليات استخراج الحصى. بالنسبة لقطر السلة، يجب اختيار السلة المناسبة لحجم الحصى. من غير المناسب الخوض في تفاصيل اختيار ماركات السلال، لذا يُرجى الاختيار وفقًا لتفضيلاتك الشخصية.
مهارات استخراج الحصى: توضع السلة فوق الحصوة، ويتم فحصها تحت المراقبة التصويرية. بالطبع، يجب إجراء استئصال الحصى بالمنظار (EST) أو استئصال الحصى بالمنظار عبر القناة الصفراوية (EPBD) حسب حجم الحصوة قبل استخراجها. في حال إصابة القناة الصفراوية أو تضيّقها، قد لا تتسع السلة لفتحها، لذا يجب استخراجها وفقًا للحالة. بل يمكن أيضًا إيجاد طريقة لتوجيه الحصوة إلى قناة صفراوية أوسع نسبيًا لاستخراجها. بالنسبة لحصى القناة الصفراوية عند سرة الكبد، تجدر الإشارة إلى أن الحصى ستندفع إلى الكبد ولن تتمكن من استخراجها عند إخراج السلة منها أو عند إجراء الفحص.
هناك شرطان لإخراج الحصى من سلة التفتيت: أولهما وجود مساحة كافية فوق الحصى أو بجانبها لفتح السلة؛ وثانيهما تجنب إخراج الحصى الكبيرة جدًا، إذ حتى لو فُتحت السلة بالكامل، فلن يُمكن إخراجها. وقد صادفنا أيضًا حصى بحجم 3 سم أُزيلت بعد تفتيت الحصى بالمنظار، وكلها تتطلب تفتيتًا كيميائيًا. مع ذلك، لا تزال هذه الحالة محفوفة بالمخاطر نسبيًا وتتطلب طبيبًا خبيرًا لإجراء العملية.
تاريخ النشر: 13 مايو 2022